近日，市政府新聞辦聯(lián)合市醫(yī)療保障局召開新聞發(fā)布會(huì)，介紹了《杭州市醫(yī)療保障局等八部門關(guān)于建立杭州市困難家庭醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)封頂制的實(shí)施意見》有關(guān)情況。

新政將于2024年1月1日起正式實(shí)施，具體如下——

杭州醫(yī)保政策又加碼

減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、防范群眾因病致貧返貧是當(dāng)前高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕示范區(qū)的重要任務(wù)。雖然我市居民的醫(yī)療保障水平居全國(guó)全省前列，但部分困難家庭醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，特別是自費(fèi)費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重。

2022年11月，我市出臺(tái)了《杭州市構(gòu)建因病致貧返貧防范長(zhǎng)效機(jī)制實(shí)施辦法的通知》，進(jìn)一步優(yōu)化了重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助政策，鞏固提升了我市參保群眾的醫(yī)療保障水平，同時(shí)要求“強(qiáng)化綜合保障兜底機(jī)制，多渠道籌集建立醫(yī)保暖心無(wú)憂專項(xiàng)基金，探索家庭和個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)封頂制度”。

此次，市醫(yī)療保障局會(huì)同市民政局、市財(cái)政局、市衛(wèi)健委、市退役軍人事務(wù)局、市總工會(huì)、市殘聯(lián)、市紅十字會(huì)出臺(tái)了《實(shí)施意見》，進(jìn)一步提高困難群眾醫(yī)療費(fèi)用綜合保障水平，為防范困難群眾因病致貧返貧增加一道防線。

2024年1月1日起實(shí)施醫(yī)保新政

建立以困難家庭為單位的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)封頂制，堅(jiān)持“盡力而為、量力而行”原則，通過(guò)主動(dòng)發(fā)起困難人員監(jiān)測(cè)預(yù)警、加強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)有效監(jiān)管、建立暖心基金兜底幫扶等三項(xiàng)管理制度，全面構(gòu)筑因病致貧返貧防線，有效減輕困難群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

1. 明確監(jiān)測(cè)預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)  

建立因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機(jī)制。將年度個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的社會(huì)救助對(duì)象、易返貧致貧對(duì)象、其他低收入對(duì)象等群體納入因病致貧返貧監(jiān)測(cè)范圍。

2. 明確保障對(duì)象  

將持有效期內(nèi)本市民政核發(fā)的《特困人員救助供養(yǎng)證》《最低生活保障家庭證》《最低生活保障邊緣家庭證》的我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（以下統(tǒng)稱持證困難群眾）納入保障范圍。

3. 明確保障標(biāo)準(zhǔn)  

以本市民政部門認(rèn)定的社會(huì)救助家庭為單位，持證困難群眾經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、政策性商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)算并享受各類醫(yī)療補(bǔ)助后，其上一年度承擔(dān)的合理醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)以下標(biāo)準(zhǔn)的部分給予100%兜底保障：特困人員5000元、低保家庭3萬(wàn)元、低邊家庭5萬(wàn)元。

4. 加強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)監(jiān)管  

強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)行為和參保人員就醫(yī)購(gòu)藥行為的管理。加大對(duì)困難群眾醫(yī)療費(fèi)用管理力度，實(shí)施合理醫(yī)療費(fèi)用負(fù)面清單管理。

5. 集成多部門梯次減負(fù)功能  

整合各部門關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用救助、援助、補(bǔ)助資源，提高各類財(cái)政救助資金的績(jī)效，按照醫(yī)保、民政、殘聯(lián)、退役軍人事務(wù)、總工會(huì)、衛(wèi)生健康、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、公益性群眾團(tuán)體或社會(huì)組織等順序幫扶后，剩余合理醫(yī)療費(fèi)用納入封頂制兜底幫扶。

6. 建立暖心基金兜底幫扶  

各區(qū)、縣（市）政府原則上應(yīng)通過(guò)建立病貧無(wú)憂暖心基金對(duì)困難群眾合理醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行封頂制幫扶，并做好與原特殊醫(yī)療救助政策的更替銜接工作。

《實(shí)施意見》將于2024年1月1日起正式實(shí)施。市醫(yī)療保障局將在市委、市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)同各區(qū)、縣（市）政府以及各職能部門做好政策宣傳、解釋和落實(shí)工作，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切；持續(xù)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果，進(jìn)一步減輕困難群眾看病就醫(yī)后顧之憂，使群眾的獲得感、幸福感、安全感更加充實(shí)、更有保障、更可持續(xù)。

醫(yī)保新政政策問(wèn)答

Q1：請(qǐng)問(wèn)出臺(tái)我市困難家庭醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)封頂制是出于哪些方面的考慮？

A1：《實(shí)施意見》的出臺(tái)，一方面是貫徹落實(shí)去年省政府及我市出臺(tái)的構(gòu)建因病致貧返貧防范長(zhǎng)效機(jī)制文件中提出的“強(qiáng)化綜合保障兜底機(jī)制，多渠道籌集建立醫(yī)保暖心無(wú)憂專項(xiàng)基金，探索家庭和個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)封頂”要求；另一方面，是構(gòu)筑因病致貧返貧防線的需要。杭州市的醫(yī)療保障待遇雖然在全省全國(guó)已處于領(lǐng)先水平，但發(fā)生大病時(shí)需要自己承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)，特別是醫(yī)保目錄外自費(fèi)費(fèi)用，對(duì)于部分困難群眾來(lái)說(shuō)負(fù)擔(dān)仍然較重。有必要通過(guò)建立困難群眾合理醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)封頂、提高醫(yī)療費(fèi)用綜合保障水平，來(lái)解決其看不起病、不敢看病的問(wèn)題。

Q2：請(qǐng)介紹一下這次出臺(tái)的意見所提及的“封頂制”主要有哪些創(chuàng)新的特色亮點(diǎn)？

A2：整合了多個(gè)政府部門對(duì)困難群眾醫(yī)療費(fèi)用的幫扶救助資源，在全省全國(guó)率先建成集“主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、源頭管控、梯次減負(fù)、兜底保障”為一體的多部門協(xié)同應(yīng)用系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)防范困難群眾因病致貧返貧問(wèn)題全流程數(shù)字化管理，有效提升了醫(yī)療幫扶救助的政策、資金、系統(tǒng)應(yīng)用績(jī)效。前期，我們已經(jīng)指導(dǎo)富陽(yáng)區(qū)先行先試，取得了顯著成效。

Q3：剛剛介紹的內(nèi)容中提到了合理醫(yī)療費(fèi)用，能否簡(jiǎn)單介紹一下這個(gè)方面的內(nèi)容？

A3：建立困難家庭醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)封頂制度主要是為了保障困難群眾看病就醫(yī)的基本需求，例如整形、美容、高檔特需病房等非疾病治療必需的費(fèi)用不予納入保障范圍。我們將堅(jiān)持“盡力而為、量力而行”原則，對(duì)納入封頂制幫扶范圍的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行負(fù)面清單管理，確保困難群眾待遇保障的合理必須性。

Q4：困難群眾如何獲得封頂制保障？

A4：經(jīng)困難群眾授權(quán)同意，封頂制幫扶由負(fù)責(zé)暖心基金管理的公益性群眾團(tuán)體或社會(huì)組織聯(lián)合醫(yī)保部門發(fā)起，根據(jù)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中的醫(yī)療費(fèi)用信息，通過(guò)數(shù)字賦能將多部門關(guān)于困難群眾醫(yī)療費(fèi)用救助、援助、補(bǔ)助數(shù)據(jù)依次進(jìn)行扣減后，由公益性群眾團(tuán)體或社會(huì)組織對(duì)符合條件的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，并按規(guī)定將款項(xiàng)撥付給困難群眾，群眾無(wú)需提供任何材料。

Q5：能否簡(jiǎn)要介紹一下暖心基金？

A5：暖心基金由各區(qū)、縣（市）根據(jù)屬地困難群眾人數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況籌建，通過(guò)財(cái)政補(bǔ)助、社會(huì)捐贈(zèng)等方式多渠道募集基金，其中財(cái)政資金補(bǔ)助占比原則上不超過(guò)三分之一。我們將積極引導(dǎo)我市惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承保公司參與暖心基金建設(shè)，更好承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，同時(shí)鼓勵(lì)企業(yè)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、村集體等社會(huì)力量積極參與防貧共富工作。